厦门“三师”体系为慢病管理分级诊疗开辟一条可行之路

导读：厦门“三师”体系为慢病管理分级诊疗开辟一条可行之路。不同于医联体和上海的“1+1+1”模式都需依靠医院尤其是三甲医院为主体。

         参考《2017-2022年中国健康医疗行业运营现状及十三五发展定位研究报告》
不同于医联体和上海的“1+1+1”模式都需依靠医院尤其是三甲医院为主体，厦门的“三师共管”是由三名卫生服务人员组成的签约服务团体，更适合慢性病管理的特征需要和当地实际情况。

         “三师”团队由一名三级医院的专科医师、一名社区卫生服务中心的全科医师和一名健康管理师组成。其中，专科医师由大医院的主治医师以上级别的、经过7 年以上培训与临床经验的专科医师担任，负责患者病情的明确诊断与个体化治疗方案的制定，并带教全科医师和健康管理师；全科医师负责落实专科医师的治疗方案，及时掌握、处理病情，并及时与专科医师互通，预约专家门诊，并指导健康管理师的工作；健康管理师由护士、药师等有医疗专业背景的人员经过培训上岗，协助专科医师和全科医师与患者联系沟通、负责患者的日常随访与筛查、个体化健康教育，以及饮食、运动等生活方式的干预。

         可以说，“三师”体系为慢病管理的分级诊疗开辟了一条可行之路。因为高血压、糖尿病等病种特性决定了其治疗方式规范、诊断明确，较易实现转诊治疗和基层规范化治疗；但普遍需要长期管理和后续复诊，需要密切观察病情变化和指标水平。虽然试点地区鼓浪屿居民集中，但在其他城市同样可以进行区域化分配。三甲医院抽样调查显示，厦门市2015年慢病为主的普通门诊量平均下降22.03%，基层诊疗服务量提升43.67%，病种主要监测指标平均控制率从过去的20%左右提升至67%。“三师共管”后，慢病病人留在基层就诊的比例显著提升，慢病病人治疗效果明显提高，人均治疗费用显著下降，患者自我管理能力明显提升。

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