参考观研天下发布《2018年中国医疗保险市场分析报告-行业深度调研与投资前景研究》
医疗意外保险是指，可以有效地分散患者的医疗意外损害，通常投保后在保险期内，患者在接受诊疗过程中，由医疗意外导致死亡、伤残等不良后果，保险公司按照合同约定给付保险金的一种人身保险。1、 医疗意外险的现状
目前医疗意外保险有两种模式，以高危手术、病种治疗为主的单一型医疗外险和附加型医疗意外险。2000 年某保险公司在上海、南京等全国16个地市开展手术意外险业务，目前运用程度较高的是北京地区的部分大医院。从北京某医院十几年的实践看，投保医疗意外保险的患者在一定范围内可获得保险补偿，医疗纠纷率显著低于未投保患者，有力地印证了医疗意外保险可以减少医疗纠纷。
1、1单一型医疗意外险。
手术、麻醉意外险是具有代表性的单一型医疗意外险。2003 年起北京某医院联手某保险公司开始试点手术意外险，承保项目: 以心胸外、颅脑外、妇产科等9 个科室常见的风险较大的手术项目为主; 保费、保额: 保费900 元、1200 元、1500 元对应保额3 万、4 万、5 万元; 保费支付: 由患者与医院按比例分担，如1200 元的手术意外险，患方出资1180元，医院出资20 元。以该医院心血管介入诊疗手术为例，目前该科室患者投保手术意外险的比例已接近90%，在化解医疗纠纷、和谐医患关系等方面取得了显著效果。
1．2、附加型医疗意外险。
附加型医疗意外险作为医疗责任险的附加险种而存在，如厦门等地采用这种模式。保费由医院全额支付，赔付流程为出险后保险公司将保险金支付给医院，再由医院支付给患方。以某三级医院的投保为例，自2011 年向某保险公司投保，险种为医疗责任险及附加医疗意外险，保险条款规定医疗责任险保额180 万，每例限额20 万; 医疗意外险保额54 万，每例限额6 万元。统计2011 － 2014 年投保及理赔情况，投保总额为335 万，保险公司对医疗纠纷总赔付376． 2 万元。医疗责任纠纷42 例总赔付229． 6 万元; 医疗意外纠纷60 例总赔付146． 6 万元。依保险赔付结果，医疗责任纠纷占41． 2%，保险赔付金额占61． 1%; 医疗意外纠纷占58． 8%，保险赔付金额占38． 9%。医疗意外在医疗纠纷数量中占的比重大，然而获得的保险赔付金额却非常少。
2、医疗意外险的不足
虽然医疗意外险多被看好，但许多地方的试点却以失败告终，致使医疗意外险整体发展举步维艰。通过分析探究，其原因应是医疗意外险的以下缺陷所致:2． 2． 1 险种单一。
现行的医疗意外险，仅涉及部分高危科室的手术类及单个病种的治疗，市场定位过于狭窄，很难将保险业务做大，无法实现保险的大数法则，保险公司经济收益不高，无积极性。单一的医疗意外险也不能达到广覆盖、低保费、损害有效补偿的目的，抵御和分散风险的能力十分有限。如手术意外险出险率高，盈利期长，无法保障保险公司的利益。
统计显示，我国手术意外险的覆盖率尚不足1%。
医疗意外险险种单一，无法满足市场上供需双方的需求，造成有产品无市场和有需求无供给的尴尬景象。
2.1、 投保设计、费率厘定不合理。
《中华人民共和国保险法》规定投保人是指与保险人订立保险合同，并按照保险合同负有支付保险费义务的人。保险实践中，医疗意外险的保费大多要么由医院支付要么由患者支付。由医院支付等于将医疗意外风险和经济成本全部转移至院方，加重院方运营负担，不利于医疗事业的发展，也不利于提高患方的风险意识; 如全部由患者支付就会增加患方的经济负担，导致患方参保积极性不高。
保险业内专家指出，( 医疗意外) 保险费率厘定偏高，保费900 元对应保额3 万元，简单推算是3% 的费率，即100 例手术患者出现3 例意外死亡，显然不符合医院的事故概率。
2.2、赔付额度低。
作为医疗责任险的附加险种，而非独立的保险，其赔付额度过低。以前文某三级医院投保为例，每例医疗意外纠纷赔付限额6 万元，累计总额限54 万元， 60 例医疗意外纠纷，赔付总金额为146． 6万元，平均赔付额仅2． 44 万元，这远起不到救济的作用。以厦门2014 年城镇居民人均可支配收入计算，不足60 岁的劳动力，死亡赔偿应在79 万元，与实际保险理赔差额达76 万元。保险理赔后由于理赔金额过少，医方仍成为患方的索赔对象，医方需再次与患方协商赔付金额，未能将医方从纠纷中解放出来。
2.3、销售主体混乱及宣传不当。
医疗意外险现主要由医方向患者推荐购买并不时伴有强行销售现象，如2005 年媒体爆出某医院做心血管手术“不投保手术医疗意外就不给动手术”。这种销售方式会让患者误认为医方与保险公司存在利润“分成”。极少有媒体对手术风险等医疗意外情况进行正面宣传，造成公众对手术风险的认知度不高。有些医院在媒体过度宣传手术成功率等，降低公众风险意识，使公众对手术有较高的心理预期，因此患方无购买医疗意外险的意愿。
2、 国外无过错医疗损害补偿机制的借鉴
国外医疗意外损害的处理是包含在无过错医疗损害补偿机制中，对于我国完善医疗意外保险制度有很大的借鉴意义。以下主要借鉴新西兰、瑞典和美国对医疗意外损害的处理制度。
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主要借鉴新西兰、瑞典和美国对医疗意外损害的处理制度 |
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新西兰对医疗意外的处理主要根据1972 年颁布的《意外事故补偿法》。根据该法医疗意外由意外事故补偿委员会( ACC) 负责管理，并提供用于补偿受害者的资金; 适用对象为新西兰境内任何人，无论因医疗服务、产品的缺陷或医疗意外所造成的损害都可获得ACC 的赔偿，无需向法院起诉也不适用于侵权责任法; 申请程序是伤害发生后12 个月内按规定向ACC 申请，ACC 受理后2 个月内给予决定回复，无异议则接受补偿，有异议可上诉; 资金来源于政府拨款。 |
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瑞典处理医疗意外损害从1975 年开始了患者赔偿保险制度，最初为自愿型医疗伤害保险制度，保险人为9 家私人保险公司成立的保险公司协会;投保人为瑞典郡议会; 被保险人是指所有公立医院的就诊患者; 保险事故为患者在公立医疗机构就医时发生医疗伤害，无论医方是否存在过失，患者均可向保险协会提出申请并获得患者赔偿保险的补偿。1996 年将私立医疗机构及就诊患者纳入该保险制度，并通过《患者损害赔偿法》将患者赔偿保险定义为强制性保险。资金来源于郡议会( 政府征收的医疗保健税) 及私人医院、医师支付的保费。保险费率计算不采用经验费率，而是回溯式计算，以上一年的理赔支出及保险人本身营运成本来调整，私立医疗按其专业类别征收。 |
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美国采取无过失补偿制度处理医疗损害，20世纪七八十年代，美国先后发生两次医疗责任保险危机，由于激增的医疗纠纷诉讼和高额的赔偿金，使得高风险科别医生转行，保险公司欲退出医疗责任保险市场。1987 年通过《与出生相关的脑神经伤害补偿法》确立了无过错补偿制度，运行主体为“与出生相关的脑神经损伤赔偿基金”( BIF) ，委员会由医师、保险公司、医院和社会公众等组成; 资金来源于参与该制度的医师和医院、未参与制度的医师、责任保险的保险公司，法律对出资主体做了详细规定。 |
虽然新西兰、瑞典、美国的无过错补偿制度各有不同，但有以下共同特点: 其一，重视对患者医疗损害的经济补偿; 其二，据本国的实际情况制定医疗损害补偿制度; 其三，通过立法来推进无过错补偿制度。这些对完善我国通过保险处理医疗意外具有重要借鉴意义。
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