近年来，老年人意外伤害事件发生次数呈上升趋势，因意外伤害所产生的医疗费用，不仅影响到老年人的身心健康和生活质量，也增加了家庭经济负担，甚至导致“老人倒地不扶”和“倒地老人讹人”等严重挑战社会道德的恶劣事件。老年人的意外伤害风险如何化解，成为社会亟待解决的问题。
图表：老年人意外伤害综合保险
图表来源：公开资料整理
一、老年人意外伤害保险的实践探索
（一）江苏省老年人意外伤害保险现状
江苏省老年人口具有基数大、增速快、寿龄高、空巢多等特点。多年来，江苏省委省政府把老龄工作作为“民生幸福工程”的重要组成部分，高度关注老龄事业发展。2009年，江苏省委省政府下发了《关于加快我省老龄事业发展的意见》，提出探索建立老年人长期护理保险，推广老年人意外伤害保险。 2014年下发了《关于加快发展养老服务业完善养老服务体系的实施意见》，指出要“建立老年人政策保险制度。鼓励各地按照机构投保、保险公司运作、政府支持的原则，建立养老机构综合责任保险和老年人意外伤害保险制度。鼓励老年人投保健康保险、意外伤害保险等人身保险。”
2012年8月，江苏省老龄委员会办公室（以下简称“老龄办”）和中国人寿江苏省分公司联合开展了“安康关爱行动”，在全省推广老年人意外伤害综合保险。截至2015年底，全省606.58万名老年人参保，参保率36.8%。对于保费的筹集问题，江苏省探索出政府出资、个人缴费、企业购买和社会赞助等多种方式。其中，自主购买率71%，政府出资率26%，慈善机构或企业捐助率2%。三年多来，老年人意外伤害保险项目累计为15.7万人次支付保险赔款近2.5亿元，减轻了出险老年人家庭经济负担，避免了一部分出险老年人“因险致贫”，“因险返贫”。
江苏省在特定场所老年人意外伤害保险方面也有所突破。2009年6月起，无锡市政府为全市70周岁（含）以上的高龄老人办理公交车意外伤害保险，保障范围包含意外身故、意外残疾、意外伤害医疗（含门诊急诊住院）、意外伤害住院补偿四个项目。苏州市利用商业保险创新开展三项惠民保险（苏州市70周岁以上老年人意外伤害保险、养老机构综合责任保险和居家养老服务组织责任保险），不仅减少了因意外伤害给老年人及其家庭带来的经济损失，降低了养老机构和为老服务组织的风险，而且吸引更多社会资本兴办养老机构和为老服务组织，促进养老服务业发展。
（二）老年人意外伤害保险发展存在的问题
江苏省老年人意外伤害保险虽然取得了一些成效，对保障老年人权益和养老服务业发展起到了积极作用，但还存在参保率低、保障程度低、赔付率高、纠纷发生率高等“两低两高”问题。
一是参保率低。老年人意外伤害保险项目推出三年多来，参保率尽管逐年快速上升，但仍不到40%。部分地区宣传不到位，老年人自主购买积极性不高，除去政府出资和企业捐助外，全省主动购买该险种的老人仅占全体老人总数的 26.8%。2015年6月，“东方之星”客轮遭遇突发罕见的强对流天气导致侧翻，数百名老人遇难，江苏地区204人中只有46名老人投保了老年人意外伤害保险，不足1/4。
二是保障程度低。“爱康关爱行动”老年人意外险虽然价廉，但限制条件较多，保障范围有限。据江苏省部分意外伤害综合监测点统计，2012年意外伤害平均住院费用10751元，其中意外跌倒平均住院总费用最高，南京市浦口区为19803元，张家港市为13388元。a2014年，“安康关爱行动”项目人均保费 28元，人均意外伤害身故、残疾保额不到9000元，人均意外医疗费用保额不到 3000元，保险赔付与实际诊疗费用缺口较大。此外，该产品设计简单，保障范围仅局限在意外医疗和伤残，不能满足不同层次、不同区域老年人的保险保障需求。
三是赔付率高。数据显示，老年人意外伤害保险赔付率一直居高不下。据全国第三次死因回顾抽样调查结果显示，意外伤害已成为我国全人群的第五位死亡原因。60岁以上老人由跌倒引起的意外伤害占比达到55.73%，每年至少有 2500万名60岁以上老年人发生跌倒损伤。a对于空巢老人、失独老人等特殊群体来说，情况更为严重。老年人由于生理功能衰退，遭受意外伤害预后不良，往往要进行长期康复治疗，治疗过程不仅漫长而且容易引发并发症。由于老年人意外险件均保费低，收费分散，展业成本高，赔付率若达到60%，保险公司综合成本率即近100%。另外，江苏省老年人意外伤害保险没有设置年龄上限，多地政府采取80岁以上高龄老人保费全额补贴、70岁以上老人部分补贴的政策，导致承保人群向高龄段集中，提高了出险概率和意外医疗费用给付额，项目普遍亏损严重，影响保险公司承保积极性，不利于该项目的可持续性。
四是理赔纠纷发生率高。老年人意外险理赔争议主要围绕赔偿范围、赔偿数额、赔偿比例等问题。特别是因为老年人群体的特殊性，往往对于究竟是因意外还是疾病导致身故难以区分。目前，保险公司往往通过特别约定的方式，将猝死纳入责任范围，或明确疾病死亡赔付金额，以此减少理赔纠纷的发生。但是仍然需要从更高层面来统一此类问题的解决方案，完善纠纷甄别、处理机制。
（三）老年人意外伤害保障缺失容易引发社会道德事件
近年来，“扶老被讹”事件不断上演，扶助老人成了社会公认的高信用风险的行为。该类事件表面上看是诚信缺失，本质上是我国老年人出现意外时缺少保障与医疗成本过高所致。许多老年人从经济状况到身体状况都处于弱势层面，遇到摔伤之类的事件，如果没有足够的经济来源，会倾向于选择让别人承担责任。
江苏省虽已建成职工医疗保险、城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗（以下简称新农合）保险为主的基本医疗保障体系，医保覆盖率超过95%。但基本医疗保险只承担普惠性责任和重点保障大病的制度设计，客观上导致对意外事故引发的医疗费用支出保障程度较低，并且未将因意外导致的死亡伤残和第三者责任引起的医疗费用纳入报销范围。因意外事故导致的死亡、伤残和医疗费用支出等风险，成为老年人生活中较为重大的不安定因素。尤其是农村老人，由于收入有限，加上农村养老保障制度及医疗保障尚不健全，“因病致贫”“因病返贫”问题较为突出，一旦遭遇意外事故更是雪上加霜。
社会保障制度是国家的良知。好的制度，能够激发人性向善。好的制度设计具有三个基本特点，一是简单可行，二是符合人心常情，三是能够有效地疏理人际关系。建立老年人意外伤害保险制度，当被保险人发生意外事故时，可以获得保险赔偿，那么摔伤老人嫁祸于扶助人的社会现象就会在很大程度上被杜绝和减少，由此引发的社会信用风险也会大大降低。
截至2015年底，江苏省户籍人口7715.76万人，60岁以上老年人口达到 1648.29万人，占户籍总人口的21.36%；65岁以上老年人口1115.08万人，占户籍总人口的14.45%，江苏省人口老龄化形势日趋严峻。政府主导建立老年人意外伤害保险制度，利用市场化机制和手段解决老龄问题，是经济发展和社会进步的必然要求，具有重要意义。
二、老年人意外伤害保险问题产生的原因
制约老年人意外伤害综合保险发展的原因较多，既有历史因素，也有现实因素，但大多属于发展中的问题。归纳起来主要有下列原因。
（一）老年人保险意识尚需提升
由于历史、文化等多方面的原因，我国国民的保险意识仍然比较欠缺。老年人受传统的“养儿防老”、风险自御观念的影响较深，对保险这一“舶来品”的接受相对比较困难，不习惯利用保险来抵御风险。据南京市有关部门的抽样调查，现在老年人的余钱中近80%用于储蓄或购买理财产品，用于购买商业保险的比重很小。
（二） 部分老年人收入水平有限
尽管江苏省养老保险制度目前基本实现了全民覆盖，但不同群体间、不同地区间的养老金制度设计却不尽相同，甚至相距甚远，特别是农村养老保障水平还普遍较低，大多数农村老人每月只有几十元的养老金，仅够勉强维持较低的生活水平。尽管老年人意外险保费低，但对于经济收入较低的农村老年人口来说，仍然是一笔“奢侈”开支。
（三） 保险知识宣传亟需加强
由于保险产品专业性强，加之宣传不到位和老年人理解能力弱，多数老人对保险条款和除外责任不了解，常常产生误解，因而引发纠纷。由于之前多地出现扶摔倒老人遭讹诈的新闻，此款意外险被不少媒体和老百姓误解为“摔倒险”。这一误解至今仍未被澄清。一方面，该意外险保障的不仅是摔倒，其他意外伤害如烧伤、骨折也在保险责任范围内；另一方面，条款中还存在着各种除外责任，比如猝死、斗殴、自杀均不在保险责任范围，保险人不承担保险金给付责任。
（四） 第三方评估机制尚未建立
老年人由于身体和生理上的特殊性，发生意外事故受伤易发生并发症，其疾病风险与意外伤害保险不易区分。保险合同虽然明确规定保险责任范围及保险责任免除，但谁来界定、界定是否合理成为影响老年人意外伤害保险能否正常实施的关键。如果由保险公司来界定或评估，难免会出现推卸责任、免除责任的情况。如果由政府相关部门来评估，往往会让承保机构承担超出保险合同的责任，增加承保机构运行困难。
（五） 政府总体规划有待完善
政府职能部门缺乏对涉及老龄商业保险制度的统筹规划，老龄商业保险主要依靠保险公司与有关部门来推进，没能将其完全纳入全省养老服务体系中统筹推进。如老年人意外伤害保险是由江苏省老龄办和中国人寿江苏省分公司联合推行，权威性不强，且具有一定的垄断因素，呈现服务品种碎片化、服务模式条块分割、供给渠道不适配等问题，既不利于相关资源的充分利用和保险技术的发挥，更不能形成对社会需求的充分回应。
三、进一步推动老年人意外伤害综合保险发展的建议
党的十八大以来，习近平总书记多次就养老问题发表重要论述，指出“要完善制度、改进工作，推动养老事业多元化、多样化发展，让所有老年人都能老有所养、老有所依、老有所乐、老有所安。”推动老年人意外伤害保险发展，既是迎接老龄化时代的机遇和挑战，落实“政府引导、市场运作、社会参与”的方针，实施老年幸福工程和为老年人群办实事、做好事的需要，也是鼓励商业保险机构参与老年人风险保障机制，增强老年人抵御意外伤害风险能力的有效举措。建议采取以下措施。
（一） 加强顶层设计，将涉及老年人群的保险纳入省域老龄化政策管理体系老龄事业是一项国家层面的系统性工程。自20世纪50年代以来，许多经济合作与发展组织（OECD）成员国以减少贫困老年人口为目标，相继出台了一些较完善的社会保障制度，如国家养老金等。我国老龄问题的根本解决还是需要“靠”政府，需要靠政府建立更加健全的多层次老龄保障体系，需要靠政府提供更加完善的老龄服务设施。政府应增强忧患意识，尽快尽早履行自己的责任，做好老龄社会保障体系的顶层设计，加强老龄服务业的建设，使政府真正成为居民养老的“依靠”。
参考观研天下发布《2018年中国意外保险市场分析报告-行业深度调研与发展前景预测》
当前，对老龄保险“小修小补”的方式不可能持续，若从根本上解决问题，不能依靠简单的对策论，而是必须依据系统理论进行整体性的全面构建。政府应将人口老龄化作为一项长期战略任务，尽早构筑适应我国国情和社会发展规律的老龄化国家战略和行动纲领，从国家长期协调发展的角度来制定统筹应对人口老龄化的战略规划，在思想理论、法律政策、物质条件、社会环境等诸多方面，探索完善，走出一条中国特色的应对人口老龄化问题之路。
建立应对人口老龄化的政策体系和管理体制，在机构设置上理顺关系，通过重构老年友好的社会公共政策体系、服务保障体系和人文关怀体系，使全省尽快适应人口发展态势，扫除老龄工作的一切障碍。老年人意外险属于构建多层次、多元化和多项目的老年保障体系的重要一环，具有易推广、覆盖广、风险针对性强等特点，应纳入老龄化政策管理体系中统筹考虑，协调推进。在推广过程中，应成立老龄保险工作领导小组，由民政部、卫生和计划生育委员会、财政部、老龄办和保险监管等部门负责人担任成员，统筹协调和推进此项工作。
（二） 科学规划，建立“三位一体”的老年人意外伤害综合保险筹资标准体系
针对老年人实际需求开发的意外保险，主要承担各种外来的、突发的、非本意的、非疾病的客观事件所致的意外伤害。老年人意外伤害的发生地，除了在家中，还有可能在公园、图书馆等公共服务场所，以及养老机构、社区服务中心等为老服务单位。应根据老年人意外伤害事故责任原因，结合不同老年群体的消费偏好，统筹规划老年人意外伤害保险，尽可能全面地覆盖老人的各类意外风险，确保老人能融入社会、分享现代文明建设成果。
1.农村老人、城市困难老人保险，作为公益类项目由各级政府统保
党的十八届三中全会明确提出“推进国家治理体系和治理能力现代化”， “加大政府购买公共服务力度”。保险新“国十条”，首次从促进国家治理体系和治理能力现代化的高度，明确了现代保险服务业的地位和作用，要求把商业保险建成社会保障体系的重要支柱。
随着老龄化问题的日趋严重，政府需要全面担当，使惠民利民政策更加有效地落实到位，运用政府购买商业保险模式，将政府公共行为与市场需求有机结合，实现公共服务的社会化，将过去的救助政策升级为保障制度。（1）60岁以上的低保户、“失独”老人、重点优抚对象、城市“三无”四类特殊人群的意外伤害保险承接以往方式，继续由政府统保，保费来源可采取政府出资、企业捐赠、社会赞助、村集体出资等多种形式。（2）江苏省农村地区700多万名老人，养老金大多只有几十元，这些老年人的意外伤害综合保险建议由省或省辖市政府统保，凸显政府“精准扶贫”政策。（3）城市老人，养老金水平相对较高，意外险保费在其可承受范围，为鼓励其主动参保，政府可根据年龄给予补贴：80岁以上老人的保险费，由政府埋单；60～79岁老人的保险费，政府给予50%以上或一定数额的补助。鼓励企事业单位为退休职工投保，各级财政视情况给予一定补贴。
此外，加大全民敬老、爱老、养老的宣传力度，除政府设定一定规模养老保障基金外，动员个人、企业和单位献爱心，发动全社会力量募集养老保障专项基金，建立多层次多元化的筹资渠道，做到赔有标准，筹有来源。
2.涉老服务的特殊领域、特殊行业保险，由职能部门或管理单位合理定制保险产品涉老服务的特殊领域、特殊行业，由管理职能部门或单位根据风险特点与保险公司进行合作，按需定制保险产品和保险服务。
目前，江苏省已经初步建成以居家养老为主体、社区照料为依托、机构养老为支撑的社会化养老服务网络。截至2014年底，全省已建成各类养老服务机构2241家，共有养老床位53万张；2014年，全省新建2000个社区居家养老服务中心；城市社区居家养老服务中心实现全覆盖。养老机构和社区养老服务中心日渐成为老年人意外事故纠纷频发地，由于老年群体的特殊性，这类事故责任通常难以认定。为了使老年人在养老机构安享晚年，促进养老机构健康发展，在普及养老机构责任保险的同时，也应为养老机构入住老人投保意外伤害保险，使老人不论是自己原因还是养老机构责任产生的意外医疗费用，都能及时获得赔付。苏州市在全国率先开发居家养老服务组织责任保险，推广“三老保险”，实现了养老服务体系商业保险的全覆盖，可作进一步研究推广。
江苏省为老年人乘坐城市公共交通工具，进入政府投资主办的公园、公益性文化设施、旅游景点、公共体育健身场所提供免费或优惠、优待服务。老年人户外活动中出意外极易造成纠纷。2006年，住房和城乡建设部、国家发展和改革委员会、财政部、劳动和社会保障部《关于优先发展城市公共交通若干经济政策的意见》提出“享受免费乘车的老年人、残疾人办理乘车证件之前，需由有关部门为其办理意外伤害险”，但该规定没有明确到底由哪个部门来办理保险事宜，各地应明确民政部门承担起为老年人办理保险的责任，或由财政给予公交公司相应补贴。为保障老年人权益，对于非免费（优惠票价）的公共服务场所，政府可采取强制或半强制措施，由有关收费单位与保险公司合作，购买保险产品，让老年人能享受更全面的保险服务。
3.自主性商业保险产品，由老年人个人和家庭按需选择性购买
随着老年人意外伤害保险的广泛开展和保险品牌宣传的影响，保险公司可适时开发保障更为全面的老年人意外险种，丰富意外险产品线，为老年人提供差异化的产品和服务。一方面，将现行的基础保障作为主险，相应增加保障权益，例如意外伤害住院陪护津贴、意外重症监护津贴等；另一方面，提供不同档次的保额，拉开梯度，满足不同收入、不同层次老年人群的需求。政府只提供最低层次的保险保障，更具个性化的保险产品则由老年人或其家庭根据实际需求购买。
（三） 创新产品，满足人口老龄化社会服务的多样化需求
《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》（国发［2013］35号）提出：“大力发展养老服务业，提供方便可及、价格合理的各类养老服务和产品，满足养老服务多样化、多层次需求……引导和规范商业银行、保险公司、证券公司等金融机构开发适合老年人的理财、信贷、保险等产品。”江苏省人民政府金融工作办公室等六部门《关于金融支持养老服务业发展的意见》提出：“积极推动保险机构在风险可控的前提下，将保险资金多方位投入养老机构建设……努力提高保险产品对养老服务业结合度。”
商业保险公司可利用意外风险、死亡风险、生存风险的异相性，整合不同品种保险产品，对冲风险，降低费率，让利于消费者，使保险让老年人更能接受、更愿意接受。此外，改进保险产品形态，转变保险金兑付方式，积极开发特定实物兑付和特定服务项目兑付产品，将传统的“货币—货币”的单一保险交易方式改为“货币—实物+劳务”交易方式，保险供给契合于保险目的，以使保险消费者获得相应保险服务，既体现保险基金取之于民用之于民之政策，又跨越金融、拓展保险产业链，做强行业，实现无形保险产品向有形化服务的转变，推动实现中国保险业经营模式的转型升级，在深化社会分工中提升行业价值。
（四） 优化服务，提升为老服务水平
保险公司在开展老年人意外伤害保险业务过程中，要贯彻以人为本的思想，始终把群众满意放在工作第一位，不断强化服务意识，优化服务措施，提高服务质量，积极提供方便快捷的人性化服务。
一是扩大宣传，专人引导。考虑老年消费人群的特性，积极利用多种媒介推广。例如，深入社区设立流动宣传点，给老年人投保提供咨询服务；将老年人优待证办理窗口打造成老年人保险的宣传平台和服务平台；在广播电视节目中结合真实的赔付案例开展保险宣传，让老年人切身感受到老年意外险的好处。销售时设立专人给予投保人关于保险条款详细、正确的解释，尤其需强调责任免除范围，以免理赔时发生不必要的纠纷。
二是创新模式，拓宽渠道。针对营业网点短缺，保险公司应积极创新销售模式。例如，通过网络销售，将老年意外险挂在保险公司官方网站或者其他购物网站上，方便老年人家人以及喜欢上网的老年人购买；在公共场所销售，在各类公园、公共图书馆、大型超市、老年大学等老年人经常活动的场所设立简易销售网点，便于老年人了解和购买。为节约成本，还可委托有关场所管理机构代理销售。
三是简化程序，快速理赔。针对老年人群的特殊性建立人性化的理赔服务通道，简化理赔手续，在有条件的地方开放绿色通道、提供上门服务和“足不出户”的理赔；对于重大赔案上门送赔款，将为老服务工作落到实处。
四是发挥社会管理功能，减少风险事故发生率。保险公司应积极参与风险管理，如加强对养老机构的巡查检查，提供必要的资金和技术改善养老机构设施，按管理水平实行差别费率，促使养老机构加强自身管理。
（五）引入保险经纪公司，完善第三方评估及纠纷仲裁机制
有效的第三方监督和评价机制是确保保险公司服务效果的关键环节。政府向保险公司购买服务后，为保证服务质量和效果，应加强服务全过程的跟踪监管和成果的检查验收。比如，苏州市民政局在三老保险项目执行过程中，形成了“政府引导、行业监管、商业化运作、经纪公司专业服务”的新型保险服务机制，各部门相互协作、密切配合，建立完善的沟通协调机制，为苏州市老年人提供高效、便捷、满意的理赔服务和监督机制。
为提升保险公司服务质量和老年人保险满意度，可采取引入保险经纪公司、聘请社会监督员、开展服务满意度调查等方法，完善第三方评估和纠纷解决机制。政府职能部门委托保险经纪公司招投标、办理投保实务，审定保险责任归属并向保险人报案，督促保险人在规定时限内快速理赔；保险经纪公司与中标保险公司建立专项联合服务小组，建立起良好的沟通协调机制，形成相互监督、相互促进的合作模式；民政部门牵头建立老年人意外综合保险纠纷仲裁机制，及时调处纠纷；保险监管部门既要鼓励保险公司创新涉老保险服务，又要加强监管，确保民生工程真正惠及民生，将涉老保险打造成民心工程、爱老工程、文明工程。
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