参考观研天下发布《2018年中国医疗保险市场分析报告-行业深度调研与投资前景研究》
新中国建立以来，党和政府高度重视医疗保障制度建设。在计划经济时期，我国就建立了覆盖城镇的公费和劳保医疗及覆盖农村的传统合作医疗制度。这些制度在保障国民健康方面发挥了积极作用。1978 年，全国城镇职工有9499 万人，其中8885 万人有劳保医疗制度保护，加上享受半费待遇的部分城镇职工家属，覆盖人群在一亿人左右；农村传统合作医疗鼎盛时期，95% 的农民从中获得保障。 图：基本医疗保险
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传统医疗保障制度的转型探索（1978-1992）1978 年之后，我国正式进入从计划经济向市场经济、农业经济向工业经济的双转型时期，宏观环境发生了巨大变化。一是经济体制改革、国有企业改革等使城镇医疗保障制度蜕变为“单位”保障。二是非公有制经济单位和从业人员快速增加，针对公有制和集体经济的制度保障功能逐步弱化。三是医疗机构财政支持逐步减少，加之1985 年《关于卫生工作改革若干政策问题的报告》开始了以“放权让利，扩大医院自主权”为导向的改革，医疗机构强化服务提供。同时，民众收入快速增加，医疗服务需求不断上升。
医疗保障制度与外部经济环境的不适应日益加剧，表现为无法覆盖非公立经济单位就业人口，城镇医保覆盖率不断下降；集体经济改革，农村人民公社解体，合作医疗缺乏经济基础、逐步瓦解；以“单位”作为风险互济范围和服务组织，管理和服务的社会化程度低，风险分散能力有限；依托单位和财政资金，既资金来源不稳定，又缺乏个人责任；缺乏对供方和需方的有效约束机制，支出增长快、浪费严重，1978-1997 年间职工医疗费用以每年19% 的速度递增，远高于同期国民生产总值9% 和财政收入11% 的增长速度。
城镇医疗保障制度的改革尝试公费医疗制度不断优化费用管理，探索费用控制机制。劳保医疗制度重点探索职工大病医疗费和离退休医疗费的社会统筹。这都为未来基本医疗保险制度积累了经验。这一时期可以细分为两个阶段。
第一个阶段为1978-1985年期间，主要是针对旧有医疗保障制度微观设计缺陷，尝试引入需方费用分担机制。
这一时期，政府对医疗机构投入不断减少，医疗机构营利动机强化。知青回城，城镇就业人口快速增加，公费和劳保医疗覆盖人数不断增加，加之就医免费，患者缺乏费用意识，城镇制度费用支出快速增长。1978-1986年间，公费医疗和劳保医疗年增长率则为14% 和11%。
针对上述问题，制度作了如下改革探索：
在公费和劳保医疗中引入患者自付，即“挂钩”。1984 年，《关于进一步加强公费医疗管理的通知》提出“可以考虑与享受单位、医疗单位或个人适当挂钩”。随后，部分省市在部分医疗单位实行公费医疗经费与患者个人适当挂钩的方法，即引入个人自付费用。一般是门诊医疗费用定额包干使用，或门诊、住院时个人自付一定比例医药费，个人负担比例各地不同，大多为10%-20%。同时，规定了自付费用限额。这一方式后来被劳保和公费医疗普遍采用。
改革公费医疗经费管理办法，大致分为三类，即将医疗费用包干给相应医院管理使用；由单位管理医疗经费；由享受单位、医院、公费医疗管理办公室、市县财政部门共同管理和承担责任。其中，以费用包干到医院的方式为主。同时，还制定出台了公费劳保医疗用药目录，控制药品支出。
第二个阶段是1985 年之后，主要调整制度适应宏观经济环境的变化。
部分地区突破传统“单位”保障，对离退休人员医疗费用试行社会统筹，如河北省自1985 年进行离退休人员医疗费用社会统筹试点。这一方式在1989 年之后普遍开展。部分地区开始探索职工医疗费用社会统筹，如北京市东城区蔬菜公司。
农村地区恢复传统合作医疗的尝试1979 年，卫生部等5 部门联合发布了《农村合作医疗章程》（试行草案），但随着农村开始家庭联产承包责任制改革，传统合作医疗赖以依托的集体经济不复存在，到80 年代末，合作医疗的行政村参与率已不足5%。
总结起来，这一时期的改革源自旧有制度与当时经济体制变革和社会发展的不适应，为未来基本医疗保险制度改革积累了经验，但并未从根本上解决问题。
新的基本医疗保险制度探索和框架构建阶段（1992-2009 年）
这一改革探索很大程度可视为当时的国有企业改革的配套措施，这也是改革先从职工人群开始的重要原因。
城镇职工基本医疗保险制度建立1992 年，广东深圳率先开始了职工医疗保险制度改革。1993 年，《中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》明确，“城镇职工医疗保险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合”的制度模式。1994 年，原国家体改委等颁布《关于职工医疗制度改革的试点意见》，决定在江苏镇江和江西九江两个已有大病统筹制度基础的城市，开展通道式“统账结合”模式的职工医疗保险改革试点，史称“两江”试点。
1996 年国务院出台了《关于职工医疗保障制度改革扩大试点意见》，将试点扩大到58 个城市，探索出了“两江”试点的“通道式”、海南的“板块式”、青岛和烟台的“三金模式”三种“统账结合”模式。
1997 年《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》对城镇职工医保制度改革提出了明确要求，要求“建立社会统筹与个人账户相结合的医疗保险制度”“保险费用由国家、用人单位和职工个人三方合理负担”。
1998 年国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，正式确立了我国城镇职工医疗保险制度，即以职工医保为基础，以大额医疗费用补助、公务员医疗补助、企业补充医疗保险、特困人员医疗救助和商业医疗保险为补充组成。职工医保确定了我国基本医疗保险制度社会保险的基本模式。2006 年，原劳动保障部颁布《关于开展农民工参加医疗保险专项扩面行动的通知》推动农民工参加职工医保制度。
新型农村合作医疗制度的建立党和政府一直试图恢复和重建农村的医疗保障制度，大致分两个阶段：尝试恢复和重建传统合作医疗的时期。1991 年，国务院批转《关于改革和加强农村医疗卫生工作的请示》，提出“稳步推进合作医疗保健制度”；同年，《中共中央关于进一步加强农业和农村工作的决定》提出“建立健全合作医疗制度”。1996 年全国农村合作医疗交流会后，全国开始了几百个合作医疗试点，1996 年底全国开展合作医疗的行政村上升到17.59%，是1983 年以来的最高水平。此后，《中共中央关于建立社会主义市场经济体质若干问题的决定》《关于国民经济和社会发展“九五”计划和2010 年远景目标纲要》都提出因地制宜发展不同形式的合作医疗制度。《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》要求，“积极稳妥地发展和完善合作医疗制度”“力争到2000 年农村多数地区建立起各种形式的合作医疗制度”。《国务院批转卫生部等部门关于发展和完善农村合作医疗若干意见的通知》明确，“农村合作医疗，要坚持民办公助、自愿量力、因地制宜”“筹资以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持”。
但因当时缺乏财政支持，效果并不佳。
新型农村合作医疗建立时期。
2002 年，《关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确提出，“逐步建立新型农村合作医疗制度”“对农村贫困家庭实行医疗救助”，同时承诺中央和地方财政对制度进行筹资支持。2003 年，国务院转发《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，标志着新农合制度的逐步建立，针对农村户籍人口的基本医疗保险制度正式建立。
城镇居民基本医疗保险制度随着职工医保和新农合制度的逐步建立，原本劳保医疗和公费医疗按照家属待遇覆盖的城镇居民成为基本医疗保险制度覆盖的盲点。为此，2007 年依据国务院《关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》，我国各地开始了城镇居民基本医疗保险试点工作，覆盖城镇非就业人口。
全民医疗保险制度的发展和完善（2009 年- 至今）
2009 年，《中共中央 国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》拉开了新医改的帷幕。我国基本医疗保险制度在政策覆盖全人口的基础上，不断发展和完善实现了全民医保，是基本医疗保险制度的集中改革期。2010年《社会保险法》规定了全民医疗保险制度的基本架构。
2009-2011 年：从政策全覆盖走向全民医保制度
覆盖范围不断扩大，最终实现全民医保。《国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009—2011 年）的通知》要求，“三年内，职工医保、居民医保和新农合覆盖城乡全体居民，参保率均提高到90% 以上。”。为落实上述任务，2008-2011年间，由中央财政安排509 亿元专项资金，各地多渠道筹资解决了近800万关闭破产企业退休人员和困难职工参保等历史遗留问题。2011 年，人社部等印发《关于领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险有关问题的通知》，将领取失业保险金人员纳入职工医保。同时，全面推开城镇居民医保制度，重点解决了城市“一老一小”、大学生，以及流动人口参保问题。
保障水平大幅度提高。居民医保和新农合财政补助标准大幅提高，居民医保、新农合政策范围内住院费用报销比率从54%、48% 提高到2011 年的70% 左右。职工医保、居民医保、新农合统筹基金最高支付限额提高到当地职工年均工资、居民年可支配收入、全国农民人均纯收入的6 倍以上。
同时，居民医保和新农合普遍建立了门诊统筹，新农合还进行了重大疾病保障制度的探索。
经办管理服务不断优化，就医便捷度不断提高。各统筹地区内普遍实现了实时结算，大部分省份城镇医保实现了省内异地就医联网结算，部分省份自发探索跨省异地就医管理服务协作。支付方式改革不断深化，探索总额预付，结合门诊统筹的开展探索按人头付费，结合住院门诊大病的保障探索按病种付费。统筹层次不断提升，部分地市开始城乡医疗保险统筹的探索。
2011 年至今：全民医保制度的发展和完善时期
这一时期，支撑全民医保的“两纵”（职工医保和城乡居民基本医疗保险）、“三横”（医疗救助、基本医疗保险、商业健康保险）的基本医疗保障制度格局已基本形成并逐步完善。全民医保在一些关键领域和环节取得了突破性改革进展。2017 年英国著名医学期刊《柳叶刀》发文称“中国医疗保险的发展令人瞩目，也将为其他类似发展情况的国家提供有益的借鉴。”制度不断完善，待遇水平不断提高。
整合城乡居民医保制度取得突破性进展。2016 年，国务院出台《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，要求“推进城镇居民医保和新农合制度整合，逐步在全国范围内建立起统一的城乡居民医保制度”。目前，各地普遍按照覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六统一”要求整合了城乡居民医保。部分地区完成了基本医疗保险管理机构的整合，部分省份开始探索“三险整合”的医保一体化管理。
基本医疗保险筹资水平不断提高，筹资机制不断完善。城乡居民医保财政补助水平逐步提高，从2008年的每人每年80 元提高到2017 年的450 元。部分地区开始探索建立城乡居民医保个人缴费标准与居民收入相挂钩的动态调整机制，探索筹资标准、保障水平与经济发展水平相适应。
保障待遇不断提高。待遇水平稳步提高，2016 年职工医保和居民医保政策范围内住院医疗费用待遇水平平均达到81.7% 和71.1%。待遇范围不断扩大，居民医保普遍建立门诊统筹，部分地方也积极探索职工医保门诊统筹待遇；门诊特病和慢病病种的范围有所扩展；2016 年人社部《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》选择了15 个城市开始长期护理保险制度试点，正式探索建立社会保险第六险。
用药范围进一步扩大，2017 年完成医保药品目录调整，2017 版医保目录较2009 年版新增339 个药品；国家通过谈判准入纳入了36 种昂贵药品；部分省市也依托大病保险“合规费用”政策窗口通过准入谈判方式，将社会急需、疗效显著、价格昂贵的药品纳入大病保险补偿范围。
各类补充医疗保障制度不断发展，医疗服务可及性不断提高。2012年6 部委联合下发《关于开展城乡居民大病保险工作的试点意见》，明确为城乡居民建立大病保险制度，超过10亿人口从中受益，受益人员实际报销比例提高10-15 个百分点；各类补充医疗保险覆盖率不断提高，2016 年底补充医疗保险参保2.9 亿人，比2011年增加7202 万人。同时，积极推进实施医保精准扶贫政策，部分省市依托大病保险以建档立卡城乡贫困人口为目标人群，实行倾斜性支付政策，提高大病保险托底保障的精准性。
图：医疗保险
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医疗服务管理不断加强。支付方式改革不断深化，基本框架基本建立。2012 年，人社部等《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》提出，“结合基本医疗保险基金预算管理的全面施行，开展基本医疗保险付费总额控制”。国务院办公厅《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》将医保付费方式改革视为医改的重要环节。当前，我国各地基本建立了基于医保基金预算管理，适应不同人群、不同疾病或服务特点的多元复合式医保支付方式， 部分地市自发开展了按疾病诊断相关分组（DRGs）付费的探索。部分地市将总额预算管理、按病种付费等相结合，形成了中国特色的点数法。
医疗服务监管能力不断增强。定点医疗机构和定点药店范围不断扩大，2016 年职工医保定点医疗机构和零售药店分别为14.49 万家和24.85 万家。医保协议管理不断完善，涵盖内容不断增加和细化，同时推行定点医疗机构诚信等级评价、分级管理等措施。医保管理从医院向医师延伸，不断推进医保医师制度建设。全面实施医保总额控制和智能监控，提高了基金风险防控能力。
治理模式和管理机制改革有所探索。大病保险特药谈判准入、国家药品目录准入谈判、药品动态准入机制公开征求意见等做法意味着我国医保治理机制和模式的渐进变革，逐步从政府定价走向多利益主体的协商谈判，医保购买和协商谈判机制初具雏形。部分地区的总额预算管理额的制定中，逐步建立起信息全面公开、机制透明、邀请协议医疗机构代表共同协商谈判等制度。
经办服务能力全面提升。
经办服务定位。基本医疗保险经办机构逐步从被动费用支付者转为战略性购买者和监管者，不断优化现有经办资源配置和适用，不断巩固和提高核心经办服务的经办能力。
社商合作。受限于体制约束，社保经办机构经办能力难以适应需求，开始引入社会力量参与，进行“社商合作”。部分地区借大病保险和长期护理保险委托经办契机，引入社会力量（商业保险公司为主）。部分地区引入社会力量提供医保智能监控、医保付费方式改革相应技术支持服务。
就医和补偿的便捷性进一步改善。基本医疗保险基本实现了统筹地区内一站式结算，大多数地区实现了基本医疗保险、医疗救助、大病保险和部分补充保险的一站式结算。部分地市也探索实现了基本医疗保险、医疗救助的统一管理。基本实现医保全国联网和跨省异地就医费用直接结算。截至2017 年10月底，全国所有省级异地就医结算系统、所有统筹地区均已接入国家异地就医结算系统。经办流程不断简化，并借助移动互联、大数据等信息技术改善参保人体验。
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