1、三大保障模式，商业健康保险影响不同
欧美各国由于医疗保险承担主体、政府主导性强弱和资金筹集方式的不同，商业健康险发展路径也各有差异，但发展均已相对成熟。按商业保险在医疗保障体系的不同作用，可将其划分为以下三种模式：1）商业健康保险主导模式，资金来源为个人或雇主缴纳，以美国为典型代表；2）国家健康保险主导模式，国家为全民以低收费甚至免费形式提供医疗保险，资金来源高税收，公民也可自愿选择商业健康保险接受更好的医疗服务，典型代表国为英国；3）社会健康保险模式，国家以第三方医疗机构提供主要保障，居民通过购买商业健康保险覆盖社会医疗保险保障之外的自付费用。
2、美国、英国、德国的经验借鉴
2.1美国：商业健康保险主导模式
美国医疗保障体制以商业健康保险为主体，覆盖绝大部分人口（63%，2015年）。政府医疗保障主要为特殊群体提供保障服务，包括1）低收入人群的医疗救济（Medicaid），2）老年人医疗照顾（Medicare），3）困难家庭儿童医疗服务（SCHIP），4）军人及家属医疗服务（Militaryhealthbenefits），土著人医疗服务（Indianhealthservice）等。美国健康保险市场化程度高，商业健康保险保障内容十分全面。如医疗保险不仅包括住院，门诊保障、处方药、牙科、体检和免疫，甚至还提供精神健康和物质滥用的治疗，妇产科、理疗和康复治疗、家庭护理等保障。同时美国的商业健康保险也积极参与了公共医疗保险。首先，33%的Medicare受保者选择了管理式医疗服务项目（MedicareAdvantageProgram）以享受额外福利补助，如处方药、牙科保健、视力保健等。而管理式医疗服务项目就是由商业健康险公司承担的。同时，也有25%的Medicare受保者向商业保险公司购买补充性保险来支付Medicare所不覆盖的医疗支出，如个人自付额或国外就医费用等。再者，Medicaid可由州政府向商业保险公司购买受保者服务，目前已有39个州的Medicaid项目已和商业保险公司签有管理式服务合约。
美国商业健康保险经营模式在上世纪90年代期间完成了由传统医疗保险（后付制方式理赔）向管理式医疗转型。管理医疗组织包括HMO（健康维护组织）、PPO（优先医疗服务组织）、POS（记点服务组织）、EPO（专有提供者组织），每家商业保险公司有HMO、PPO等各类型保险，满足不同客户需求。从购买方看，美国商业健康保险以团体购买为主，大部分商业健康险是作为公司福利由雇主为雇员购买。成熟的市场机制与广泛的市场需求下，美国盈利性商业健康保险发展迅速，早在21世纪初期便达到400多家。而最大的商业健康险公司联合健康集团（UnitedHealthGroup）早在1984年上市，2017年世界500强企业中排名第13位。
2.2英国：国家健康保险主导模式
作为世界福利国，英国搭建了国家健康保险主导模式。该保障体系由英国国民卫生服务体系（简称NHS）、社会医疗救助、商业健康保险三部分共同构成。其中NHS是主体保障，覆盖99%国民。然而随经济发展，个性化服务需求增多，政府医疗服务成本压力增加，服务效能降低。商业健康险也因此成为了中高收入群体获取高效能、优质化医疗服务的渠道。英国商业健康险客户主要集中在45到54岁之间的高学历、高收入阶层。目前，英国有40多家商业健康保险公司提供品种丰富的保障计划，包括：私人医疗保险、重大疾病保险、失能收入保险、长期护理保险、卫生信托基金、现金计划、海外保险、旅游健康保险等。其中，重大疾病保险是最重要的险种。
2.3德国：社会健康保险模式
德国是社会保障制度的发源地，以社会法定医疗保险为主体，商业健康保险为补充，“双元并立、结构互容”。法定医疗保险由雇主和雇员按一定比例缴纳保险费，再由各“医疗保障基金”管理，代表参保人向医疗服务机构或个人支付医疗保险。在法定工资线下的居民必须参保社会医疗保险，而只有工资收入超过法定工资线的居民才可以自由选择参加商业健康保险。此外，任何人都可以购买基本医疗保障覆盖范围外的健康保险。法定健康保险为防止过度服务，对服务程度有所限制，如每天住院必须自付10欧元，拿药有限量，牙科治疗自付比例较高等。这些都给商业健康保险业务留下了较大市场空间，一部分参加了法定健康保险的居民也愿意购买商业健康保险提供的补充健康保险。
由于德国实行严格的分业监管制度，健康险与财产险、寿险监管并列，只有专业的健康险公司才能销售健康险产品。虽然面临严格的政策规定，德国的商业健康保险密度3472元人民币、深度1.2%，甚至高于以商业健康保险为主导的美国。这一方面得益于立法上为商业健康保险公司目标客户的选择设定，另一方面税收政策、监管政策也都对健康保险的发展给予了积极的支持。完善发达的法定社会健康保障也强化了民众健康保险意识，促进了商业健康保险市场的发展。
3、我国的发展模式：建立在三种模式基础上的新型社会保障体系
我国与欧美发达国家实施医疗制度改革的条件与经验不同，并没有照搬以上三类模式，而是在德国社会健康保险模式基础上借鉴英国、美国经验，打造了以社会医疗保险制度为主，医疗救助、公费医疗和商业健康保险为辅的制度架构。
现阶段医疗保证融资体系构造可分为三层：第一层为基本社会保障和各类补充医疗保险，第二层为商业健康保险，第三层为家庭自付。1）基本社会医疗保险以“广覆盖、低成本”为发展原则，包含城镇基本医疗保险、“新农合”、大病保险等，保障范围和幅度有限。从2009年到2015年，城镇基本医保支出占卫生费用支出比重约50%，而新农合支出占比重小于15%，两者远不能覆盖卫生费用支出。为扩大范围，政府还支持商业健康保险公司推出税优健康保险，并参与补充医疗保险。2）商业健康保险由于发展滞后，以及其它中观行业与微观公司的问题，社会保障承担力不足，占卫生费用支出比重在2015年前始终小于2%。3）个人卫生费用中家庭自付比例较高。2015年个人卫生支出占比29%，远高于OECD国家17%的平均支付比例。
由此可见，要实现减轻个人卫生费用负担、缓解国家卫生费用压力，满足经济增长下日益增长的医疗服务需求，中国的商业健康保险将发挥更加重要的作用。
欧美各国由于医疗保险承担主体、政府主导性强弱和资金筹集方式的不同，商业健康险发展路径也各有差异，但发展均已相对成熟。按商业保险在医疗保障体系的不同作用，可将其划分为以下三种模式：1）商业健康保险主导模式，资金来源为个人或雇主缴纳，以美国为典型代表；2）国家健康保险主导模式，国家为全民以低收费甚至免费形式提供医疗保险，资金来源高税收，公民也可自愿选择商业健康保险接受更好的医疗服务，典型代表国为英国；3）社会健康保险模式，国家以第三方医疗机构提供主要保障，居民通过购买商业健康保险覆盖社会医疗保险保障之外的自付费用。
参考观研天下发布《2018年中国健康保险市场分析报告-行业运营态势与发展趋势研究》
不同的模式下，商业保险的影响力和覆盖面程度不同。从覆盖面看，商业健康保险主导模式>社会医疗保险模式>国家健康保险主导模式。因此以2015年统计数据计算，健康险保费占比美国（25%）>德国(15%)>英国（3%），人口覆盖力美国（63%）>德国（34%）>英国（11%）。然而由于商业健康保险主导模式下，基础医疗服务需求为主使得人均保费支出并不高；同时管理式医疗制度下，医疗保险计划接入医疗机构，医疗费用得到有效控制，也控制了人均保费规模。相反，社会医疗保险制度下，居民为享受更全面、更优质的医疗服务而投保商业医疗保险，因此人均保费支出更高。同样按2015年数据计算，健康险深度、密度来看德国（3472元/15%）>美国（3131元/0.88%）>英国（1007元/0.27%）。图表：健康险深度密度对比
资料来源：公开资料整理
图表：OECD国家商业健康保险人口覆盖力
资料来源：公开资料整理
2、美国、英国、德国的经验借鉴
2.1美国：商业健康保险主导模式
美国医疗保障体制以商业健康保险为主体，覆盖绝大部分人口（63%，2015年）。政府医疗保障主要为特殊群体提供保障服务，包括1）低收入人群的医疗救济（Medicaid），2）老年人医疗照顾（Medicare），3）困难家庭儿童医疗服务（SCHIP），4）军人及家属医疗服务（Militaryhealthbenefits），土著人医疗服务（Indianhealthservice）等。美国健康保险市场化程度高，商业健康保险保障内容十分全面。如医疗保险不仅包括住院，门诊保障、处方药、牙科、体检和免疫，甚至还提供精神健康和物质滥用的治疗，妇产科、理疗和康复治疗、家庭护理等保障。同时美国的商业健康保险也积极参与了公共医疗保险。首先，33%的Medicare受保者选择了管理式医疗服务项目（MedicareAdvantageProgram）以享受额外福利补助，如处方药、牙科保健、视力保健等。而管理式医疗服务项目就是由商业健康险公司承担的。同时，也有25%的Medicare受保者向商业保险公司购买补充性保险来支付Medicare所不覆盖的医疗支出，如个人自付额或国外就医费用等。再者，Medicaid可由州政府向商业保险公司购买受保者服务，目前已有39个州的Medicaid项目已和商业保险公司签有管理式服务合约。
美国商业健康保险经营模式在上世纪90年代期间完成了由传统医疗保险（后付制方式理赔）向管理式医疗转型。管理医疗组织包括HMO（健康维护组织）、PPO（优先医疗服务组织）、POS（记点服务组织）、EPO（专有提供者组织），每家商业保险公司有HMO、PPO等各类型保险，满足不同客户需求。从购买方看，美国商业健康保险以团体购买为主，大部分商业健康险是作为公司福利由雇主为雇员购买。成熟的市场机制与广泛的市场需求下，美国盈利性商业健康保险发展迅速，早在21世纪初期便达到400多家。而最大的商业健康险公司联合健康集团（UnitedHealthGroup）早在1984年上市，2017年世界500强企业中排名第13位。
2.2英国：国家健康保险主导模式
作为世界福利国，英国搭建了国家健康保险主导模式。该保障体系由英国国民卫生服务体系（简称NHS）、社会医疗救助、商业健康保险三部分共同构成。其中NHS是主体保障，覆盖99%国民。然而随经济发展，个性化服务需求增多，政府医疗服务成本压力增加，服务效能降低。商业健康险也因此成为了中高收入群体获取高效能、优质化医疗服务的渠道。英国商业健康险客户主要集中在45到54岁之间的高学历、高收入阶层。目前，英国有40多家商业健康保险公司提供品种丰富的保障计划，包括：私人医疗保险、重大疾病保险、失能收入保险、长期护理保险、卫生信托基金、现金计划、海外保险、旅游健康保险等。其中，重大疾病保险是最重要的险种。
2.3德国：社会健康保险模式
德国是社会保障制度的发源地，以社会法定医疗保险为主体，商业健康保险为补充，“双元并立、结构互容”。法定医疗保险由雇主和雇员按一定比例缴纳保险费，再由各“医疗保障基金”管理，代表参保人向医疗服务机构或个人支付医疗保险。在法定工资线下的居民必须参保社会医疗保险，而只有工资收入超过法定工资线的居民才可以自由选择参加商业健康保险。此外，任何人都可以购买基本医疗保障覆盖范围外的健康保险。法定健康保险为防止过度服务，对服务程度有所限制，如每天住院必须自付10欧元，拿药有限量，牙科治疗自付比例较高等。这些都给商业健康保险业务留下了较大市场空间，一部分参加了法定健康保险的居民也愿意购买商业健康保险提供的补充健康保险。
由于德国实行严格的分业监管制度，健康险与财产险、寿险监管并列，只有专业的健康险公司才能销售健康险产品。虽然面临严格的政策规定，德国的商业健康保险密度3472元人民币、深度1.2%，甚至高于以商业健康保险为主导的美国。这一方面得益于立法上为商业健康保险公司目标客户的选择设定，另一方面税收政策、监管政策也都对健康保险的发展给予了积极的支持。完善发达的法定社会健康保障也强化了民众健康保险意识，促进了商业健康保险市场的发展。
3、我国的发展模式：建立在三种模式基础上的新型社会保障体系
我国与欧美发达国家实施医疗制度改革的条件与经验不同，并没有照搬以上三类模式，而是在德国社会健康保险模式基础上借鉴英国、美国经验，打造了以社会医疗保险制度为主，医疗救助、公费医疗和商业健康保险为辅的制度架构。
现阶段医疗保证融资体系构造可分为三层：第一层为基本社会保障和各类补充医疗保险，第二层为商业健康保险，第三层为家庭自付。1）基本社会医疗保险以“广覆盖、低成本”为发展原则，包含城镇基本医疗保险、“新农合”、大病保险等，保障范围和幅度有限。从2009年到2015年，城镇基本医保支出占卫生费用支出比重约50%，而新农合支出占比重小于15%，两者远不能覆盖卫生费用支出。为扩大范围，政府还支持商业健康保险公司推出税优健康保险，并参与补充医疗保险。2）商业健康保险由于发展滞后，以及其它中观行业与微观公司的问题，社会保障承担力不足，占卫生费用支出比重在2015年前始终小于2%。3）个人卫生费用中家庭自付比例较高。2015年个人卫生支出占比29%，远高于OECD国家17%的平均支付比例。
由此可见，要实现减轻个人卫生费用负担、缓解国家卫生费用压力，满足经济增长下日益增长的医疗服务需求，中国的商业健康保险将发挥更加重要的作用。
资料来源：观研天下整理，转载请注明出处（GYWW）
更多好文每日分享，欢迎关注公众号
【版权提示】观研报告网倡导尊重与保护知识产权。未经许可，任何人不得复制、转载、或以其他方式使用本网站的内容。如发现本站文章存在版权问题，烦请提供版权疑问、身份证明、版权证明、联系方式等发邮件至kf@chinabaogao.com，我们将及时沟通与处理。
